20 條骨科醫生易忽略的要點,你知道幾條?

我們整理了骨科尤其是脊柱外科在臨床中容易忽略的 20 條要點,快來看看你平時都注意到了嗎?歡迎補充,共同學習。

1

慢性腰痛的患者,休息後明顯緩解而活動時明顯加重,特別是年輕人,應注意拍攝腰椎雙斜位,排除腰椎峽部裂的存在。

2

老年患者出現反復單純下腰部或臀部疼痛不適,應注意早期行腰椎 MRI 檢查,排除骨質疏松性壓縮性骨折的存在。

3

反復腰痛、腰椎 CT 提示椎體「真空征」、腰椎 MRI 提示椎體高信號液體聚集,可診斷為「骨質疏松性骨不連」。

此疾病保守治療常無效,需及時椎體成形手術治療。

4

術前要注重拍攝 X 線片,特別是腰椎正側位片。

因為有些患者是存在骶椎腰化或腰椎骶化,沒有術前 X 線片容易導致術中定錯節段而引起災難性後果。

5

患者出現急性頸痛、活動受限伴發熱時,應盡早行頸椎 CT 平掃,排除齒狀突加冠綜合征的存在。

6

行經皮椎體增強術前,應注意觀察椎體後緣骨折情況及是否與椎基靜脈孔相通。

因為此類患者術中易出現骨水泥通過椎基靜脈孔漏入椎管,導致脊髓或神經損傷。

7

閱片時應注意腰 5 椎體橫突情況,因為肥大的腰 5 椎體橫突可引起腰痛或 L5 神經下肢放射痛,也稱之為 Bertolotti 綜合征。

8

典型下肢放射痛,不應局限於腰椎間盤突出症。

部分患者影像學與症狀不符合時,應排除 Bertolotti 綜合征、遠端綜合征(Far-out syndrome)或梨狀肌綜合征的存在。

9

對於患者明顯大腿前外側感覺異常,但無運動異常或肌肉無力表現,應考慮股外側皮神經卡壓綜合征的存在。

10

對於臀上部疼痛、麻木或感覺減退,彎腰起坐、穿低腰牛仔褲時加重,有時可向大腿後外側放射,但其腿部疼痛多不超過膝關節平面的患者,應排除臀上皮神經卡壓綜合征的存在。

11

硬膜外脂肪增多同樣可引起腰椎管狹窄,導致典型的「腰椎管狹窄症」,因其為正常組織,閱片時容易忽略。

12

看腰椎 MRI 應注意馬尾神經的情況。

如其在椎管內表現為環狀、迂曲以及纏繞等現象稱之為馬尾神經冗餘征,可作為「症狀性腰椎管狹窄症」術後功能恢復較差的指標,術前應與患者特別交代。

13

對於難以解釋的腹部疼痛不適,其疼痛與飲食、姿勢和天氣無關。應及時行腰椎 MRI 檢查是否有腰椎間盤向前突出及椎前高信號區,應排除盤源性腹痛的存在。

14

臨床上,有些慢性腰痛患者合併睪丸痛,特別是睪丸痛很重的患者,應排除腰椎疾患。

腰椎疾病引起的睪丸痛可能是一種牽涉痛,不是睪丸本身的疾病引起,治愈腰椎疾病,睪丸痛也隨之消失。

15

頸椎 MRI 出現脊髓雙側前角對稱性的高信號,也稱之為「蛇眼」征,由脊髓前角細胞變性導致。

可見於頸椎病性肌萎縮、肌萎縮側索硬化症、平山病患者。此征象常提示上肢運動功能預後不良,術前應向患者充分交代。

16

2018 年最新頸椎病專家共識將頸椎病分為四型:頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病和其他型頸椎病。

此分型突出有明確病因及診斷手段的前 3 型頸椎病,而逐漸淡化無確切發病機制的交感型和椎動脈型頸椎病的概念,更加貼近臨床實際。

17

對於有些脊髓型頸椎病合併高血壓患者,頸椎手術通過改善脊髓功能可明顯緩解高血壓症狀,因此脊髓型頸椎病可能是繼發性高血壓原因之一。

18

對保守治療無效的頸椎病伴頑固性眩暈患者,可行前路減壓椎間植骨融合內固定術(ACDF),通過切除病變椎間盤內的機械感受器,可明顯緩解患者眩暈不適。

19

臨床上有部分患者突出遊離的頸椎髓核塊刺破纖維環、後縱韌帶、硬膜,進入硬膜下腔,直接擠壓脊髓,造成急性脊髓損傷,也稱之為「硬膜內頸椎間盤突出症」。

此類患者應盡早手術治療,遊離的髓核較小可採取 ACDF,如較大則建議 ACCF,應用顯微鏡輔助操作可提高手術效率。硬膜裂口可不予縫合,因為蛛網膜未破,發生術後腦脊液漏的可能性不高。

20

最近循證臨床診療指南指出,對於成人急性下頸段脊柱脊髓損傷患者,大劑量甲潑尼龍衝擊治療不作為常規的治療方案。

特別感謝本文審稿專家丁香診所夏志敏醫生

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編輯|Seaweed