重症患者液體管理要點

靜脈液體復蘇是急危重病醫學的重要組成部分,液體復蘇的根本目標就是糾正低血容量,增加有效循環血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌註。液體復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復蘇的失敗往往會導致病人發生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。

低血容量的評估

低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,後者指體液分布不均勻所導致的有效循環血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床症狀、體格檢查、有創和無創的血流動力學指標。

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病史和體格檢查

病史對於低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量後期表現主要有少尿、心動過速和低血壓。大多數臨床醫師將血壓、心率和尿量作為判斷灌註是否充 分的證據。然而很多病人處於休克代償狀態,血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌註不足。此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療,病人就可 能發生全身性炎症反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

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血容量的監測

低血容量的黃金標準就是血容量的直接檢測,該方法的原理是將放射性同位素作為標記物稀釋於血液中。然而,在絕大多數緊急治療實施之前,這些技術並不能迅 速、準確提供結果。此外,採用該方法準確評估血容量,需要在標誌物分布到血循環外之前就得出結果。目前,採用一氧化碳標記紅細胞是一種有前途的方法,但 是,應用該方法對發生低血容量的病人進行血容量檢測還很不成熟,尚不能應用於臨床。

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中心靜脈壓

中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。CVP比血壓、心率、尿量和組織內氧分壓(PtcO2)能提供更多的 血容量信息。但它也受心血管順應性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態下足以影響對容量的準確判斷,此時,CVP作用主要是被用來評 價右心接受容量負荷的潛力。

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肺動脈楔壓和心輸出量

肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標是循環監測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導管,可監測右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO,結合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環阻力(SVR)、肺循環阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環生理參數。

用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),並進一步反映左室前負荷是基於兩個基本前提:

(1)從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯繫統;

(2)心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯繫統內的液體呈相對的「非流動」狀態而取得各點壓力平衡。

CO作為低血容量休克病人生存的標誌可能是有益的,而對感染性休克並非如此,沒有更多的數據證實它可以作為休克復蘇終點的標誌。

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組織灌註的測定

如果組織灌註充足,機體會表現為無氧代謝產物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因,而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌註。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點的標誌之一。無論是何種原因導致的乳酸增高,都與病人的生存率有關。

發生休克時,胃黏膜是出現灌註不足最早、恢復最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌註情況的理想部位。對灌註是否充分的最終評價是細胞水平的組織氧合情況,組織氧合水平是一項非常有前途的參數,它在各項技術中創傷最小,也具有吸引力。

液體復蘇

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液體的種類和特點

晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。膠體分天然膠體和人工合成膠體,天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品;人工膠體主要包括明膠類、羥乙基澱粉類和右旋糖苷等。

晶體液與膠體液的藥理學特性和臨床應用各不相同。晶體液的優點是費用低廉,使用方便,較少出現免疫變態反應,缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環灌註,致肺水腫和全身水腫的發生率很低;致惡心、嘔吐的發生率也較低;缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態反應發生及腎功能損害等。

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關於液體復蘇時應用矽膠和晶體爭議

這個問題已經爭論了30餘年。所有學者都讚同糾正低血容量的根本是液體復蘇,但對使用哪種溶液仍存在分歧。

在危重病人的液體復蘇上,當前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點。但最近的隨機對照臨床研究未能證實,對於創傷、燒傷或術後病人,膠體溶液復蘇在降低死亡危險上較晶體溶液好。

Berand在老年人休克治療中發現,晶體液組肺水腫的發生率要大大超過膠體組。在實驗性失血性休克治療調查中發現,晶體不能有效恢復微循環灌註,而膠體液可以。

也有研究者發現,在失血性休克時,應用大量晶體液並沒有增加肺水腫的發生率,理由是晶體液使血管內和組織間液的膠體滲透壓同時下降,此時,肺水腫發生與否取決於靜水壓。

最近,一項對19項隨機對照臨床研究、共1315例病人的薈萃分析提示,應用膠體補充容量,使病人的死亡絕對風險增加4%。但是,該結果也受到諸多質疑。有研究表明,液體復蘇可以導致細胞損傷,包括像林格液等低滲或等滲的晶體液均可能激活免疫反應,而上述效應在天然膠體如血漿和白蛋白中是很少發生的。

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快速補液的選擇

液體復蘇的選擇主要根據所丟失體液的類型來進行,確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要。

對於嚴重失血病人,給予輸血治療是要恢復其攜氧功能;對於低血容量病人,給予快速補液是為恢復足夠的血容量,而不是恢復攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血症和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸註還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發生組織和肺水腫。因此,單獨輸註晶體液是不夠的。

而膠體液的優點是較小的容量既可快速恢復CO和氧供,改善微循環灌註。因此,在失血性休克、大手術和創傷搶救的早期,晶體液對於補充丟失的細胞外液是非常適當而有效的。但在後續液體復蘇中,應該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。

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白蛋白問題

白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要。

最近,Cochrane協作組的大樣本回顧性分析表明,白蛋白復蘇較用晶體液復蘇的死亡率高。Finfer在危重病病人中比較使用白蛋白和生理鹽水分別作為液體復蘇的療效,在28天內,並未發現兩組的死亡率有明顯區別。

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輸血問題

危重病病人的血液保護尤為重要,因為其貧血的發生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對危重病病人的輸血應持慎重態度,盡量採用限制性輸血、輸紅細胞和去白細胞血。對危重病病人進行容量復蘇時,要樹立容量第一的觀點,同時注意晶體液與膠體液的比例。

輸血原則為:

(1)限制性輸血比開放性輸血好;

(2)輸紅細胞比輸全血好;

(3)輸去白細胞血比不去白細胞血好。

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羥乙基澱粉

中分子量羥乙基澱粉是從玉米中提取的支鏈澱粉,經羥乙基化而成,它來自綠色植物是一種環保型血漿代用品。第三代中分子量羥乙基澱粉與第二代中分子量羥乙基澱粉均同屬中分子量低取代級產品,但由於第三代羥乙基澱粉在第二代基礎上適當降低了分子量和取代級(130/0.4),因此降解快,減少了對凝血和腎功能 的影響,可用於腎功能不全病人。

有研究顯示,中分子量羥乙基澱粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌註和氧合。在達到相 同心臟指數(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍幹血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。

液體復蘇的展望與評價

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液體復蘇的時機

目前有關液體復蘇開始的時間是液體復蘇研究的熱點和難點之一,特別是出血性休克,對於少於30分鐘的院前轉運病人,液體復蘇並不能改善預後,最好的策略是控制出血,盡快轉運。

大量有關出血的實驗室研究顯示,積極的液體復蘇增加出血和死亡率;有幾項研究顯示,增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血,而且大量晶體液輸註增加血流速度,降低血黏度,也使出血增加。因而需進行延遲復蘇。有研究者認為,在出血發生後,尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及內臟血管代償性收縮,就可以維持重要臟器的臨界灌註壓。而大量液體復蘇會降低存活率。

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液體復蘇的終點

傳統復蘇的最終目標是心率、血壓、尿量恢復正常。但在滿足上述目標後,仍可發生低灌註,長時間的低灌註可導致MODS。目前很多研究對多種指標進行探討,尋求判定復蘇終點的最佳指標,包括CO和氧耗、CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸鹼平衡、血乳酸值和特殊器官的監測等。顯然,它們的作用和不足都是並存的,並不能完全作為復蘇的最終目標。

目前,選擇何種液體,何種復蘇終點,以及何時輸血都沒有恰當的答案。唯一能肯定的是早期恰當的液體復蘇可以改善預後。

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理想的復蘇液體

將來是否會有一種安全和有效的氧攜帶液體?高滲鹽水或醋酸液體在液體復蘇中的作用以及輸註的時機尚不清楚。

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血液動力學的監測尤為重要

以往的監測實施往往較晚,因而效果及療效較差。現提倡早期無創監測,無創監測可以向我們提供一個非常智能化的信息系統。如果在病人進入ICU之前就對其進行早期監測,並進行積極擴容治療來改善血液動力學指標,則可減少許多不良事件的發生。

在過去的幾十年,液體治療得到了很大發展。在補充血容量和其他體液丟失時,液體的選擇和其電解質成分應當是重點考慮的因素。今後,我們在臨床實踐中將會不斷地增加對目標導向液體治療的認識,我們還需要進一步研究液體復蘇對免疫功能、炎症反應的影響,為尋求最好復蘇液體和方法而努力。

來源:重症危護理