精神分裂症患者的生死大事——一項新研究的重要啟示 | 專家視角

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首發精神病醫療服務的全面鋪開,全國性自殺預防項目的開展,以及氯氮平的廣泛使用,均可解釋芬蘭精神分裂症患者近三十年來自殺率的大幅減低,以及該國精神分裂症患者與一般人群的全因死亡率差距為何沒有進一步擴大。

然而,與其他研究結果一致,芬蘭精神分裂症患者的心血管及癌症死亡率與一般人群的差距正在擴大。這一普遍存在的現象,以及近年來出現的新證據共同提示,針對首發精神分裂症患者,我們不僅需要提供精神科醫療服務,同時也需要提供軀體健康醫療服務。



過去,精神分裂症領域的研究及臨床實踐主要關注的是症狀,尤其是陽性症狀,而忽略了其他轉歸。即便是死亡這種令人談之色變的重要轉歸,所得到的關注也相對較少。

事實上,人們早已注意到,精神分裂症患者的預期壽命較一般人群顯著縮短。近年來,一些大規模的人群註冊隨訪研究開始關注這一課題。北歐國家在這一領域走在了前列——我們應當感謝這些國家的衛生部門在收集數據時的前瞻性。基於這些數據庫的研究一致顯示,精神分裂症患者的預期壽命較一般人群顯著縮短,因一系列常見原因死亡的風險顯著升高。

令人擔憂的是,新近一些研究顯示,精神分裂症患者與一般人群的死亡率差距正在擴大,包括同年齡的患者死亡率更高,患者死亡時的年齡更低。

研究簡介

一項發表於本期Acta Psychiatr Scand.的研究中,Tanskanen等探討了芬蘭精神分裂症患者相比於一般人群的死亡率、死亡年齡及死因。該研究納入了1972-2014年間芬蘭因精神分裂症入院接受治療的79 877名個體,數據自1975年跟蹤至2014年,是隨訪時間如此之長的研究中規模最大的。研究中,死因包括自殺、心血管疾病、癌症或其他原因。

結果顯示,無論是精神分裂症患者還是一般人群,死亡時的平均年齡均呈現上升趨勢,兩組死亡時的年齡差距從1984年的13.3歲縮小至2014年的7.4歲。全因標準化死亡比(SMRs)方面,1984年與2014年無顯著差異(2.6 vs. 2.7)。值得注意的是,精神分裂症患者自殺的SMR較過去大幅下降,從1984年的11.0下降至2014年的6.6。具體而言,1984年,精神分裂症患者的死亡總數中有16.2%為自殺;2014年,這一比例下降至4.0%。

事實上,自殺的大幅減少可能是本項研究中患者與一般人群死亡率差距縮小的主要原因。一般人群中,自殺死亡占死亡總數的比例也有所下降,從1990年的3.0%降低至2014年的1.5%,但下降幅度沒有「跑贏」精神分裂症患者。

1984年,精神分裂症患者及一般人群最常見的死因均為心血管疾病,分別占死亡總數的42.2%和53.5%。2014年,「其他原因」同時成為兩組最常見的死因,分別占死亡總數的43.9%和38.0%。然而,精神分裂症患者的心血管疾病SMR從2.1升高至2.6,提示近年來降低心血管疾病死亡率的工作在一般人群中似乎更成功。

本項研究同樣存在局限性,如數據僅來自芬蘭本國,其結果與近年來一些基於其他國家數據的綜述及meta分析存在衝突。此外,該研究僅納入了住院精神分裂症患者,而僅在門診接受治療的患者則被歸入一般人群中,可能會對結果產生稀釋效應。

重要啟示

盡管存在某些問題,但本項樣本量大、隨訪時間長的研究為我們了解精神分裂症患者的「生死大事」提供了新的信息:就丹麥的精神分裂症住院患者而言,其與一般人群的死亡率差距沒有進一步擴大。

如上所述,其他一些研究顯示,精神分裂症與一般人群的死亡率差距正在擴大。針對本項研究與其他研究結果的衝突,有一系列潛在原因可以解釋,而我們則可以從中得到很多重要的啟示。

自殺

首先,本項研究最突出的發現在於,芬蘭精神分裂症患者自殺占死亡總數的比例較過去大大降低。鑒於自殺死亡率在精神分裂症病程早期達到高峰,而芬蘭近年來全面鋪開了首發精神病醫療服務,這一下降似乎並非偶然。此外,芬蘭實施的一項人群層面的自殺預防項目也可能發揮了作用。

此外,氯氮平在芬蘭的廣泛使用也是不同國家研究結果存在差異的潛在重要原因。上世紀八十年代後期及九十年代的研究顯示,氯氮平針對難治性精神分裂症的療效一枝獨秀,導致該藥在九十年代後期的使用較前增加。即便如此,該藥在很多國家的使用仍明顯不足,且存在嚴重的時間延遲。

然而,芬蘭是一個例外:該國的精神分裂症患者中,有接近四分之一使用氯氮平,這一比例顯著高於英國等國家。研究顯示,氯氮平可減少自殺觀念及行為,也是美國唯一一種獲批管理精神分裂症患者自殺傾向的藥物。因此,氯氮平也可能是芬蘭精神分裂症患者自殺比例大幅下降的重要功臣。

當然,基於現有數據並不能確定氯氮平、精神科醫療機構變化及自殺預防項目與自殺比例下降的因果關係,但這些重要手段值得進一步探討及實施。

心血管及癌症

與自殺比例的下降不同,本項研究中,精神分裂症患者的心血管及癌症死亡情況與一般人群的差距正在擴大。這一結果與其他研究則是一致的。

很多原因可以解釋這一現象,包括在患者群體中相當常見的大量吸煙、酒藥使用、膳食不佳及久坐的生活方式等。另外,越來越多的證據顯示,從精神分裂症起病早期開始,患者即存在心血管代謝異常,包括血糖失調及脂代謝異常,以及炎症相關的功能紊亂等,這些均可能升高患者罹患心血管疾病及癌症的風險,讓患者輸在起跑線上。

這些新證據顯示,如果想縮小患者與一般人群的死亡率差距,則需要早期關注這些高危因素。針對首發精神分裂症患者,我們不僅需要提供精神健康醫療服務,也需要提供軀體健康醫療服務。

另一個重要因素可能在於,精神分裂症患者治療精神疾病的費用已經比較可觀,甚至因病致貧、因病返貧,進而無法在軀體健康方面獲得足夠的支持。

總而言之,Tanskanen等開展的研究既發現了一些積極的結果,同時也揭示了艱巨的問題。精神分裂症患者心血管及癌症死亡率較一般人群進一步惡化,提示除了症狀之外,還有一些很重要的轉歸值得重視;這是精神科的重要任務之一,而不應簡單地推給軀體疾病科室。探討機構(如首發精神病醫療機構)及治療(如氯氮平)層面上的干預手段如何降低精神分裂症患者過高的死亡率,已經成為眼下需要做的事情。

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文獻索引:Onwordi, E. and Howes, O. (2018), Trends in mortality in schizophrenia and their implications. Acta Psychiatr Scand, 138: 489-491. doi:10.1111/acps.12977