爭議:中國高血壓診斷標準是否應該定為≥130/80 mm Hg?

美國高血壓指南、歐洲高血壓指南和中國高血壓指南修訂版的相繼發布以及所引發的相關爭議,已然隨著時間的推移而逐漸淡去,但關於「如何定義高血壓診斷標準」的問題依然縈繞在很多臨床醫師的心頭。在最近召開的第二十九屆長城國際心臟病學會議上,來自中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授和河北省人民醫院郭藝芳教授圍繞「中國高血壓診斷標準是否應該定為≥130/80 mm Hg」這一熱點話題展開了精彩對話。

張宇清:高血壓診斷標準定為≥130/80 mm Hg具有合理性,但特殊人群應個體化降壓

張宇清教授提出,中國高血壓診斷標準是否應該定為≥130/80 mm Hg,不單純是一個科學問題,也是一個社會問題。血壓水平與心血管事件風險密切相關,血壓水平≥115/75 mm Hg,存在心血管事件風險增加的情況。高血壓專家從科學證據與社會影響考慮,認為中國高血壓的診斷和治療並不能完全以美國高血壓診斷標準為界定。張宇清教授從糖尿病患者為討論切點進行分析,糖尿病患者血壓診斷標準定為≥130/80 mm Hg具有合理性。根據ADVANCE、ADVANCE-ON研究顯示:在糖尿病患者高危人群中,血壓值維持在130~140 mm Hg,心血管事件顯著降低。因此,毫無疑問血壓值越低,心血管事件越低,但在降壓治療臨床試驗中,將血壓降低到140/90 mm Hg以下,進一步降低血壓時,對有合併症的特殊患者而言,可能出現所謂J-Curve現象,心血管風險隨之增加。根據ONTARGET研究顯示血壓值降低,腦卒中事件雖減少,但J-Curve現象可能會存在。由於J-Curve研究顯示存在一定的局限性,經POST HOC分析其關聯性,存在一定的爭論和假設,因此不能作為治療推薦降壓目標值的依據,僅作為血壓值過度降低引起心血管事件增加可能性的依據,但大量研究結果為血壓目標值的制定奠定了基礎。根據ACCORD試驗顯示,糖尿病患者或空腹血糖/葡萄糖耐量受損患者的最佳血壓目標尚無明確定義。目前的證據表明,在患有2型糖尿病/空腹葡萄糖受損/葡萄糖耐量受損的患者中,將收縮壓控制在130~135 mm Hg或目標<130 mm Hg時,心肌梗死風險無顯著差異,腦卒中風險存在顯著差異。在強化降壓治療後,腦卒中風險顯著降低。SPRINT研究顯示:高血壓合併代謝綜合征患者,心血管事件相對風險降低與血壓降低幅度成正比。高血壓患者無論是否合併代謝綜合征,在強化降壓治療後,心血管事件均減少。

2016年發表在Lancet雜誌上的相關研究表明,即使在不同基線血壓的情況下,血壓值≥140/90 mm Hg的患者與血壓值≤130/80 mm Hg的患者相比較,每降低10 mm Hg血壓,其心血管事件顯著減少。在亞洲人群中,與高血壓密切相關的主要心血管終點事件是腦卒中;而在白種人群中,缺血性心臟病是最常見的心血管疾病。因此,根據人群不同,制定的血壓目標值不同。在專家建議下,亞洲2型糖尿病高血壓患者的目標收縮壓值可以考慮低於130 mm Hg。因此,張宇清教授認為高血壓診斷標準定為130/80 mm Hg是具有一定合理性的,但針對特殊人群及不同國家患者,降壓目標值應個體化。

郭藝芳:高血壓診斷標準定為≥140/90 mm Hg更符合中國國情

來自河北省人民醫院的郭藝芳教授認為,從理論角度來說張宇清教授的觀點是科學的,積極降壓可以有效降低心血管事件發生風險。但從社會層面考慮,中國高血壓診斷標準仍應定為≥140/90 mm Hg。

依據美國2017ACC/AHA高血壓指南將高血壓定義為≥130/80 mm Hg,大陸45~75歲年齡組中,將會有2.67億人符合高血壓患者標準,因此,大陸高血壓患病人數將增加45%。依據中國高血壓指南診斷標準,目前大陸有7450萬高血壓患者未接受規範降壓治療。依據ACC/AHA高血壓診斷標準,未治療人數將會增加到1.298億。因此,降壓目標值不僅是一個專業問題,更是社會問題。診斷標準下調的目的是為了在更早階段干預血壓,減少由血壓升高引起的相關致死、致殘事件。但血壓值下調這一理念是否適於大陸國情,能否達到預期目的?根據大陸2012年數據顯示,年齡≥18歲以上人群,高血壓知曉率為46.5%,治療率為41.1%,控制率為13.8%,治療控制率僅為33.6%。

研究數據顯示1960年,美國冠心病發病率和死亡率逐漸增加,並達到高峰。70~80年代美國進行大規模降壓、降脂等干預性研究後,CVD發生率和死亡率大幅度降低;但在同時期,中國當務之急是解決溫飽問題。因此在治療過程中要依據國情不同,治療策略不盡相同。在中國先解決溫飽問題,再提高生活質量。而美國高血壓防治現狀處於較高水平,下調診斷標準有助於進一步降低高血壓相關危害。大陸當前最亟待解決的問題是提升高血壓的「三率」,讓7000萬高血壓患者用上藥,讓更多患者血壓達標。因此在診斷標準上,歐洲高血壓指南穩妥務實,實行雙軌制。歐洲高血壓指南在診斷標準與治療目標上並不矛盾。維持原有診斷標準,下調血壓控制目標,同樣有助於降低高血壓相關危害,但卻可以避免很多社會問題。

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