柯重偉:權衡利弊選擇最合理的手術方式

由上海醫藥行業協會和上海市慈善基金會華東微創外科發展與交流專項基金主辦,復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科承辦的「第二屆浦江國際普通外科論壇」日前在滬召開。論壇邀請到國內外眾多領域知名專家學者作大會學術演講,旨在就規範診療,診療技術新進展以及多學科診療模式等近年來的熱點問題進行深入探討。復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科柯重偉團隊在腹腔鏡手術方面取得了不少突破,超低位直腸癌保肛手術、腹腔鏡下多臟器聯合切除手術等都相繼開展,並獲得良好的療效,受到業界點讚,為此記者採訪了大會主席、復旦大學附屬上海市第五人民醫院普外科主任醫師柯重偉教授

復旦大學附屬上海市第五人民醫院 普外科主任 柯重偉教授

目前能做腔鏡手術的病種有很多

柯教授說,對普外科來講,目前能做腔鏡手術的病種有很多,主要有:肝膽疾病、胃腸疾病、胰腺疾病、腹股溝疝、甲狀腺乳腺疾病等。目前,乳腺疾病的腔鏡手術推廣較少,主要是在腔鏡腋窩淋巴結清掃方面還存在爭議。五院的腔鏡手術比較成熟,目前除了腔鏡下胰腺疾病手術未開展外,其餘病種的腔鏡手術均可熟練操作。

腔鏡手術目前基本都是微創的,主要的優點就是切口小、創傷小、患者痛苦少,圍手術期並發症發生率低,術後恢復快。據柯教授介紹,目前普外科腔鏡手術開展的最廣泛、熟練度最高的非腹腔鏡膽囊切除術莫屬。五院開展腹腔鏡膽囊切除手術的日間病房,患者當天入住並手術,術後48小時患者即可出院。

柯教授認為,外科手術其實是一種藝術,需要精雕細琢,尤其是腔鏡手術,強調手的精細操作。在腔鏡手術下可以提供比傳統手術更清楚的手術視野,因其具有局部放大的功能,可以詳細觀察局部解剖結構,對於一些平常用手操作非常困難的地方,現在改用器械操作非常方便,使得工作效率提高。

保衛肛門:超低位直腸癌的極限挑戰

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,其中低位直腸癌約占70%,目前主要的治療方式是手術。目前五院的結直腸癌的腔鏡手術率已超過80%。其中,不管是中高位直腸癌,還是低位直腸癌,保肛在技術層面上已經沒有問題,尤其是最新開展的新手術入路、全新3D腹腔鏡設備等,可做到更多病人的超低位保肛,其中腫瘤最低的距肛緣不足3cm。

在柯教授的門診上有一位姓陳的女病人,今年47歲,因為便血,去醫院檢查後被診斷為低位直腸癌。曾多次在外院求醫,因直腸腫塊距肛緣較近,醫生建議行經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術),不能保留肛門。她是職場的精英人物,也是愛美的妻子,如果只能終身與肛門袋為伴,這令她難以忍受,不能接受這樣的手術。

「陳女士的病情看起來是有些麻煩,她的腫瘤位置非常低,已經超越了距齒狀線2cm可保肛的底線」。柯重偉教授率領洪亮、李亮、王鑫、倪文凱醫生對腫瘤情況進行了全面、仔細地評估,認為盡管腫瘤位置較低,但保肛手術不取決於腫瘤距離肛門多遠,更重要的是腫瘤侵潤深度。患者沒有淋巴結和遠處轉移證據,腫瘤特性相對好;通過3D腹腔鏡聯合經肛門直視下的手術操作,可以做到超低位直腸癌的經括約肌間切除,保證徹底根治的同時做到極限保留肛門功能。手術很成功,肛門功能也保留良好,患者的生活又迎來了光明。

但是,保肛手術不是盲目的,目前來講並不是所有的病人都適合保肛。直腸癌保肛術必須在「生命第一,功能第二」的原則下實施。柯教授表示,是否適合保肛關鍵還要看腫瘤的具體情況決定,包括腫瘤下緣與肛門內口上緣齒狀線的距離、腫瘤的大小、腫瘤侵犯的深度以及是否有淋巴結轉移,此外,還要考慮病人的身材、骨盆的寬窄以及保證安全長度等因素。

腹腔鏡下成功實施多臟器聯合切除

有一位63歲的牛大爺,1個多月前覺得肚子不舒服、肚臍上方隱隱約約疼痛,而且吃飯胃口也下降了,有時候還會有惡心、嘔吐,不放心的他來到五院普外科門診就診。經過各項檢查,牛大爺被診斷為:1.橫結腸癌;2.胃竇癌;3.慢性結石性膽囊炎;4.右側腎上腺腺瘤;5.糖尿病(2型)。對於病人來講,這無疑是晴天霹靂;對於醫生來講,確定最佳手術方案,做到腫瘤徹底治療的同時最大限度地降低對病人的創傷,成為面前的難題。

以柯重偉教授、何秉主任為主的醫療團隊,針對患者多部位腫瘤威脅生命、長期基礎疾病不可忽視、手術風險高難度大的現狀,特邀請內分泌科、泌尿外科、麻醉科多名專家進行多學科協作診療(MDT)。經過充分術前準備後,該醫療團隊成功為患者實施了「腹腔鏡下右半結腸癌根治+胃癌根治+膽囊切除術」。

權衡利弊選擇最合理的手術方式

「外科手術是一把雙刃劍,治病的同時也會給患者帶來不同程度的創傷。因此,權衡利弊選擇最合理的手術方式,才能既解決問題,又能減少對患者的身心損害,才能體現醫生的功力。」柯教授說,外科醫生就應該是這樣一種不斷苦惱於其中的矛盾,卻又能從中發現樂趣的人。對外科醫生來說,「完美」是一個狂妄的詞匯,因為「完美」就意味著終結,沒有進步和創新的餘地,但醫生永遠希望在患者身上用「更好」的技術,術式沒有最好,只有更好,不斷精益求精,鑽研外科技術,為更多患者帶來健康才是外科醫生的永恒追求。

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