惡性胸腔積液的管理,2018美國指南這樣建議!

2018年10月,美國胸科學會(ATS)、美國胸外科醫師學會(STS)以及美國胸部放射學學會(STR)聯合發布了惡性胸腔積液(MPE)的管理指南,主要目的是基於近幾年的新證據針對惡性胸腔積液患者的管理提供循證指導建議。

PICO問題1:對已知原發病因或高度懷疑的MPE,應該在超聲引導下行胸腔操作嗎?

推薦意見:盡管尚無關於MPE的隨機對照試驗證實超聲引導有利於減少氣胸、出血等並發症,鑒於超聲對人體無害,新指南建議管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活檢等操作在超聲引導下進行。當然,該措施並非絕對必要,視醫生經驗、當地條件以及有無超聲設備而定。

PICO問題2:無症狀的已知病因或高度懷疑的MPE,應該進行胸腔穿刺排液嗎?

推薦意見:對這部分患者,只要患者無呼吸困難等症狀,則無須胸腔穿刺排液。目前尚無證據顯示,穿刺排液會使這部分患者獲益。除非臨床上有其他需要,如收集標本進行臨床分期或獲得分子標誌物表達情況等,才有必要考慮胸腔穿刺。

PICO問題3:出現症狀的已知病因或高度懷疑的MPE,是否應進行胸腔穿刺大量排液並測量胸膜腔壓力?

推薦意見:對這部分患者,建議嘗試1次胸腔穿刺大量排液(1500ml即可視為大量),目的有兩個:其一是確定大量排液後能否緩解呼吸困難,其二是確定是否存在肺膨脹不全。明確判斷有無肺膨脹不全對選擇後續干預措施,如化學性胸膜固定術,具有決定性指導意義。

測定胸膜腔壓力或彈性是判斷排液後是否存在肺膨脹不全的最常見手段。如果患者於大量排液後呼吸困難不能緩解,則有必要尋找其他原因,如肺栓塞、心包積液等,此時無需再考慮針對胸膜腔的操作。

PICO問題4:出現症狀的已知病因或高度懷疑的MPE,無肺膨脹不全,未曾接受過MPE治療,應該選用埋管引流或胸膜固定術作為一線胸腔干預措施以減輕呼吸困難嗎?

推薦意見:對於有症狀的MPE患者,只要肺臟能夠擴張,且事前未接受過胸腔干預操作(不包括診斷性胸腔穿刺),大量排液能緩解呼吸困難,建議以埋管引流或化學性胸膜固定術作為一線治療手段以減輕呼吸困難。

PICO問題5:有症狀的MPE患者接受滑石粉胸膜固定術時,應該經胸腔鏡噴灑滑石粉微粒還是注入滑石粉勻漿?

推薦意見:此時噴灑滑石粉微粒與注入滑石粉勻漿的療效等同,可任選其一。在此之前,有研究觀察其他硬化劑,如博來黴素、四類黴素、四環素或細菌制劑等的的效果,發現均不及滑石粉。

PICO問題6:有症狀的MPE患者存在肺膨脹不全、胸膜固定術失敗或積液出現分隔,選用埋管引流還是化學性胸膜固定術?

推薦意見:這種情況下,建議行埋管引流,化學性胸膜固定術不再有治療意義。

PICO問題7:患者出現埋管引流相關感染(蜂窩織炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)時,應該行單純的內科治療還是拔除導管?

推薦意見:出現引流管相關感染時,無需拔除導管,一般只需使用抗生素治療即可。只有當抗感染治療效果欠佳時,才需拔管。

以上內容摘自:施煥中.理性與無奈的選擇: 美國2018版惡性胸腔積液管理指南解讀.協和醫學雜誌.2018.9(6):89-91.

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