圖文解析:腦側枝循環很重要,這些評估方法要知道!

導讀

在急性腦梗死發生時,軟腦膜側支可為其提供初始血液灌註,側支循環的評價也成為梗死治療策略選擇時的重要影像學標誌。側支循環可預測最終梗死核心、梗死進展速度以及血管內治療的療效。臨床上,可評價側支循環的方式很多,以下做一整理。

作者:綠豆

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計算機斷層掃描(CT)

急性大血管閉塞後臨床症狀的嚴重程度可間接反映側支循環情況。ASPECTS評分與臨床預後均有較好相關性,可在一定程度上反映側支循環。與傳統DSA相比,平掃CT(NECT)/強化CT(CECT)的ASPECTS評分均能較好評價側支循環。

圖1 ASPECTS評分:將MCA供血區分為10區,平掃CT低密度灶或強化CT/CTA無強化血管區每累及1區減1分[1]

平掃CT上的低密度與缺血後組織內自由水減少相關,這種低密度依賴於缺血時長,因此為增加ASPECTS評分的評價信度,特別是梗死早期,可選擇強化CT或CTA行ASPECTS評分。

圖2 84歲老年女性,發病2.5h。上圖可見,卒中早期使用CECT/CTA行ASPECT評分更能反映臨床預後及側支循環情況[2]

磁共振成像(MRI)

MRI在臨床上應用之廣泛,頗有些漁具之於漁民的感覺,而臨床並無禁漁期。MRI除了用於識別梗死,其在評價側支循環上也有其獨特之處。

FLAIR血管高信號征(FVH)

FLAIR血管高信號征(FVH)一般指蛛網膜下腔內、動脈閉塞遠端的血管內高信號,通常認為FVH與血流動力學受損相關,代表了軟腦膜側支的緩慢逆向血流。

圖3 廣泛FVH[3]:女性,88歲,NIHSS評分12分,發病110min行MRI檢查。

A圖:6個ASPECTS評分區可見FVH(島葉、M2-6),FVH計6分;

B圖:DWI體積11ml;

C圖:Tmax>6s體積為85ml,Tmax>10s體積為15ml;

靜脈溶栓後24hNIHSS評分1分,DWI體積為12ml。

圖4 較少FVH[3]:男性,56歲,NIHSS評分12分,發病180min行MRI檢查。

A圖:島葉FVH,FVH計1分;

B圖:DWI體積94ml;C圖:Tmax>6s體積為91ml,Tmax>10s體積為53ml;

靜脈溶栓後24hNIHSS評分14分,DWI體積為150ml。

血管影像學檢查

數字減影血管造影(DSA)

是最直觀、分辨率最高的評價側支循環的方法,DSA可以每秒2-4幀的速度記錄血管充盈過程中(動脈相、毛細血管相、靜脈相)的血管結構變化,呈現出直觀的、動態變化的血管影像。

圖5 ASITN/SIR側支循環分級[4]

當側支循環存在時,DSA可見某一代償血管供血區域的偏側性,閉塞血管供血區的延遲逆向充盈以及缺血區域的延遲灌註。

雖然DSA的動態變化顯像可為側支循環提供更多信息,但其單一血管造影也存在許多局限,不能全局反映側支循環,同時其在臨床推廣應用上也存在一些限制。

計算機斷層掃描血管成像(CTA)

同為血管影像學檢查,其所能反映出的側支循環征象與DSA相同,與DSA相比,前者為非侵入性檢查,臨床應用更為廣泛,全局觀更優,但缺點也顯而易見,無法觀察動態變化,分辨率也不可與DSA同日而語。

圖6 CTA[5]

a圖:右側MCA近端閉塞,相應供血區內未見血管顯影;

A圖:右側MCA供血區可見延遲血管充盈,提示側支開放。

多模態CTA

多模態CTA採用3個時相,反映全腦側支循環的充盈狀態,可較為滿意的反映軟膜支側支代償,同時可以預測最終梗死體積、梗死進程、腦水腫以及溶栓後的臨床獲益。

圖7 多模態CTA[6]

上行:左側MCA M1段閉塞,側支代償較好;

中行:左側MCA M1段閉塞,側支代償一般;

下行:右側MCA M1段閉塞,側支代償較差。

整體而言,多模態CTA整合普通CTA及DSA的優點,部分研究顯示,與灌註成像相比,多模態CTA也可較好反映側支循環狀態。

經顱多普勒超聲(TCD)

TCD對於側支循環的評價主要在於檢測眼動脈、前交通動脈及後交通動脈是否開放[7]。好的側支循環指卒中24h內上述兩個甚至三個血管均開放。TCD的局限性在於其僅能評價Willis環。

灌註檢查

核磁及CT灌註成像也可用於評價側支狀態。

CT灌註成像(Perfusion-CT CTP)

血流動力學改變時,血液可由側支循環於正向及逆向至腦實質,這一過程在血管檢查中很難識別,CTP[8]可通過動態評價腦實質灌註補充這一缺陷。CTP參數包括MTT(mean transit time);rCBV(regional cerebral blood volume);rCBF(regional cerebral blood flow)。MTT是反映灌註的最敏感指標,CBF及CBV的改變可用以特異性識別缺血半暗帶。

在所有缺血事件中,MTT均延長,腦血流自動調節機制通過舒張血管及側支代償提高rCBV,因rCBF等於rCBV/MTT,最終得出,rCBF正常,這種現象最常見於TIA;隨著缺血時間延長及缺血程度加重,MTT逐漸延長,rCBF最終下降,若此時側支循環較好,仍能維持正常rCBV,提示此時腦組織為缺血半暗帶,尚有一線生機,若側支代償不足,rCBV下降,不可逆梗死發生。

圖8 CTP解釋圖:綠格及紅格分別代表缺血半暗帶及梗死核心。

下圖為一實例:左側MCA供血區急性梗死,MTT及rCBF均下降,皮層下區域rCBV正常,提示側支代償尚可,為缺血半暗帶;尾狀核頭及殼核部位rCBV下降,提示梗死核心。

圖9

磁共振動脈自旋標記(ASL)

ASL通過標記動脈血中的水分子來評價腦灌註[9],如CTP一樣,可用來評價腦灌註,識別缺血半暗帶。ASL掃描時間短,無輻射,不需外源造影劑是其優勢。臨床醫師可通過識別ASL中的ATA(arterial transit artifact),用以評價側支循環。

ATA指動脈到達偽影,常見於側支代償血管或閉塞血管的近端。這些側支循環或閉塞血管內血流速度較慢,成像時較慢血流仍殘留於血管內,故稱動脈到達偽影。臨床上,這一也被稱為「血管內高信號」,有些類似FLAIR高信號征,這一征象的出現提示側支循環開放。

圖10

病例1:左圖:DWI示右側MCA供血區多發梗死;右圖:ASL示同側大腦半球CBF下降,未見ATA征象(箭頭),提示無側支代償;

病例2:左圖:DWI示右側基底節區急性腦梗死;右圖:ASL示相應區域CBF下降,同時可見ATA征象(箭頭)。

圖11

病例3:C圖:CTA示左側ICA閉塞(未給出),閉塞遠端可見豐富軟腦膜側支;D圖:DWI示左側MCA供血區的皮層梗死;E-H圖:左側MCA供血區CBF下降,數個層面均可見ATA征象(箭頭)。

小結

急性腦梗死後,患者腦側支循環狀態是臨床結局的一個強烈預測指標。評價腦側支循環對腦梗死的治療選擇、預測臨床預後有重要意義。筆者以圖文並茂的形式對評價側支循環的方式進行了介紹,希望對大家的臨床工作有所幫助。

參考文獻:

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