創傷患者的營養支持指南

引言

嚴重創傷患者表現為高代謝反應,面臨感染性並發症、傷口愈合不良、器官功能障礙和死亡風險。然而,營養支持的方法、時機、途徑以及劑量亦可能與並發症和死亡風險增加有關。因此,提供最佳營養支持是減少這一風險和改善預後的關鍵。臨床實踐指南(CPG)描述了戰傷傷員傷後營養支持的細節,如營養時機、途徑和類型。

目的

確定危重或受傷患者的最佳營養支持方法。為腸內營養(EN)設立有意義的目標。了解腸外營養(TPN)的各種處方及其用途。設立全腸外營養(TPN)的指征。

定義

EN:通過胃、十二指腸或空腸提供營養。

TPN:靜脈注射配制的營養物質。

指南

為所有重症監護病房(ICU)患者醫學營養治療(如果有的話)提供參考,以獲得營養評估和營養支持的合作指導。如果當地不能開展醫學營養治療服務,請考慮遠程咨詢上級醫療機構。當患者無法通過口服做到足夠的攝入量,EN應是首選而不是TPN。腸內營養能維持腸黏膜完整性和免疫能力。與TPN相比,選擇合適患者腸內營養與減少感染並發症、縮短住院時間和顯著縮短ICU住院時間有關。應當注意的是,早期(入院後48小時內)開始EN獲益最大,而且獲益似乎不依賴於劑量,所以即使低速率(慢滴)餵養也能改善預後。

適應症(EN)

1.接受創傷治療的任何患者,預計5至7天內無法完全經口進食。

2.口服不能滿足當前營養需求的任何患者(例如,低於所需的熱卡50%超過3天)。

3.任何先前存在營養不良的患者(非減肥體重下降>15%或受傷前白蛋白<3 g/dl),或基於有效的營養風險評分系統,被歸類為「高營養風險」,且不能立即恢復完全經口攝入。應該強調的是,白蛋白作為營養標誌是有用的,應該在受傷前獲得。然而,在戰場環境中,傷前白蛋白水平不太可能獲得。此外,急性疾病期間測量的白蛋白不應該被用作或認為是營養的標誌,因為它是急性期反應物,並且在危重疾病的初期會顯著降低。受傷後最初的前白蛋白水平也沒那麼有用,但是連續的前白蛋白水平在治療和恢復階段是有價值的。有條件的話,前白蛋白至少每周檢查一次。

絕對禁忌症(EN)

1.非梗阻性腸壞死的高危因素

  • 休克或持續復蘇

  • 持續平均動脈壓(MAP)<60mmHg

  • 增加升壓藥的需求以維持MAP>60mmHg

2.彌漫性腹膜炎

3.機械性腸梗阻

4.外科性的腸不連續

5.麻痹性腸梗阻

6.難治性嘔吐/腹瀉

7.已知或可疑腸系膜缺血

8.消化道大出血

9.不可控制的高排性瘺

相對禁忌症(EN)

體溫<96°F(35.5℃)

腹腔間隔綜合征(膀胱內壓>25mmHg)

適應症(TPN)

1.傷後七天通過腸內途徑仍不能滿足50%的熱卡需求。

2.以上列出的EN禁忌症中的任何一種情況持續存在,並且無營養支持持續3天,或者患者不能開始EN超過3-5天。

3.大範圍小腸切除術難以耐受腸內營養。

4.要素飲食失敗後的高排性瘺。

5.任何先前存在營養不良(非減肥體重下降>15%或損傷前白蛋白<3g/dL)或基於有效的營養風險評分系統(NUTRIC或其他)分類為「高營養風險」並有禁忌症或不耐受腸內營養的患者。

腸內通路

腸內通路理想上應在入院後24小時內建立。

  • 如果患者在24-48小時內到手術室後接受剖腹手術,在手術室時應放置鼻空腸營養管。雖然在通常情況下,經鼻-空腸途徑和鼻-胃插管途徑比較,EN的結局沒有差異,仍還是推薦胃遠端通路,特別是對於有誤吸危險的患者。基於經胃餵養的間斷性以及作戰環境中航空醫療輸運(AE)和/或手術時頻繁暫停餵養的需要,強調這不是首選初始方法。然而,即使這不實際,多數患者是可以接受經胃EN。

  • 如果患者不是在手術時放置,可使用任何可用的手段放置營養管(例如:內窺鏡、透視等)。

  • 如果不能放置NJFT,考慮使用口胃(OG)或鼻胃(NG)管,在轉運前6小時停止腸內營養。

  • 如果預期長期腸內營養(大於4周),則應考慮放置外科飼管。腹部開放手術的患者應在最終關腹之前考慮胃造瘺、空腸造瘺或聯合胃-空腸造瘺,其風險與獲益以及患者GI解剖結構將決定外科營養通路的選擇。

營養熱卡/蛋白質需求

營養熱卡/蛋白質需求是根據患者當前的營養狀況和受傷的嚴重程度/類型而定的。以往是通過將計算的熱卡目標乘以「應激因素」,或增加攝取超過以下指南計算的目標的熱卡,來過度餵養危重或受傷患者,這種做法不應適用於ICU患者。這與無營養獲益,及過度餵養相關的不良事件和並發症的風險顯著增加相關。表I列舉了一些基本的指南,表2列出了微量元素的推薦。

表1. 腸內餵養計算

體重指數(BMI)

體重(kg)/身高(m)2

理想身高體重(IBW)

男性:(50kg)+2.3kg/inch身高超過5英尺

女性:(45.5kg)+2.3kg/inch身高超過5英尺

卡路里

高應激創傷/燒傷:25–35 kcal/kg/d 幹重

通氣(>72小時)或ARDS:20–25 kcal/kg/d 幹重

肥胖(BMI>30):22–25 kcal/kg/d IBW 或

11–14 kcal/kg/d 實際體重

蛋白

嚴重創傷/燒傷/顱腦損傷:1.5–2.0 g/kg/d

大面積燒傷可能需要:1.5–2.0 g/kg/d

肥胖(BMI>30):2.0 g/kg/d IBW

多數患者:1.2-1.5 g/kg/d

脂肪

熱卡的15-30%

嚴重燒傷:熱卡的15-20%

自由水

1ml/Kcal

表2.維生素和微量元素補充

注意:持續7天,然後重新評估患者的臨床和營養狀況

**嚴密評估腎功能和肝衰竭患者的劑量

維生素C

如果肌酐清除率<30 mL/h則每日500mg iv

注意:高劑量維生素C可能增加或導致腹瀉

硫酸鋅

220mg 口服,每日一次,不超過2周

維生素E

每8小時1000~1200 IU PO/OG/Ng/NJFT

每24小時200mcg IV或PO/OG/ng

多種維生素復方劑、酏劑或靜註一天一次

如果需要鐵,產前維生素通常是補充的極佳選擇。

對於那些不能吞下大藥丸或口服鐵導致胃腸道不適的兒童,咀嚼維生素的耐受性良好。

特殊考慮

在評估受傷的現役人群時要慎重。許多人年輕,健康,肌肉發達。如果他們強壯並且BMI>30,應該使用可能的傷前實際體重。肥胖者BMI>30者應使用上述IBW指標。選擇任何你喜歡的上述公式,因為與代謝車研究相比較,它們都有70-80%的精確度。但代謝研究此時並不能用,直到患者到達美國,獲取了熱卡量和大量營養素的需求的金標準後。

低熱卡餵養的作用

雖然25-35kcal/kg/d在餵養危重患者時已被廣泛用作能量目標,但越來越多的文獻表明,允許性低熱卡餵養與較高熱卡目標同樣有效,它可能降低過度餵養的並發症以及營養應激患者接受完全營養負荷帶來的其他不利影響。最近發表的幾項在綜合危重患者和在單純外科患者的隨機試驗(EDEN和PERMIT)顯示,低熱卡(10kcal/kg/d)餵養與正常熱卡(25-35kcal/kg/d)具有相似的主要結局。然而,薈萃分析顯示使用低熱卡方法改善了一些次要結局。目前,對於營養風險低或中等(基於NUTRIC或其他評分系統)且先前不存在營養不良的患者,低熱卡方法是合理的選擇,可減少餵養不耐受、腹瀉、胃瀦留等並發症的發生。此外還發現,低熱卡餵養(10-20kcal/kg)對既往有肥胖症(BMI>30)的患者具有多種益處,減少過量的脂肪儲存,逐漸保持較好體重。然而,對於任何患者來說,很關鍵的是,當使用低熱卡方法時,不要理解為非蛋白的「低熱卡」,反而必須始終具有全量和足夠的蛋白質攝入(通常為1.5-2g/kg理想體重)。

配方選擇

高蛋白濃縮配方(例如,IMPACT或相當)。對於有腸缺血風險或血流動力學不穩定的患者,禁用含纖維素的配方。用於:

  • 嚴重創傷患者在最初7天的營養支持。

  • 接受食管、胃、胰腺、肝膽管樹或腹會陰切除等高選擇性手術的中度營養不良患者。

  • 行大腸癌切除術的嚴重營養不良患者(前白蛋白<10gm/dL)。

  • 長期饑餓>6天。

  • 遠端小腸高排性瘺(>500ml)。

  • 燒傷患者。

半要素/全要素腸內配方(可能含有一些纖維素、中等量蛋白質,並可能補充ω-3脂肪酸和/或益生菌)。半要素和全要素配方易於消化/吸收(例如,Vital,Vital 1.2 AF,Vital 1.5,Pepta.,Pepta.1.5,Pepta.AF是半要素;Vivonex,Vital HN)。用於:

  • 使用標準配方不耐受者

  • 持續、嚴重腹瀉>48小時

  • 胰腺或十二指腸損傷

  • 中度腸擴張>24小時

  • 短腸綜合征

  • 主治醫師酌情決定

聚合物,無纖維配方(例如,Osmolite 1.0,1.2,1.5;Nutren1.0,1.5)—具有長鏈蛋白、碳水化合物和正常脂肪含量的等滲腸內營養。用於:

  • 需要中等量蛋白質的患者,胃腸道(胃腸道)的消化和吸收能力正常。

  • 混合纖維配方(JEVITY1、1.2、1.5、纖維源HN、Nutren1纖維、營養纖維)。該配方增加纖維含量,促進大便形成。用於:

  • 病情穩定的、長期治療的患者和需要腸道治療的患者(例如截癱患者)

  • ISSOURCE 1.5 -高蛋白,高熱卡,含1.5Kcal/ml的纖維配方,以限制容量。

  • Nepro濃縮體積(1.8kcal/mL),透析患者用混合纖維低K+、Mg、Phos治療性營養

  • Promote, replete:高蛋白、聚合配方,1.0Kcal/ml。適合於耐受標準配方但需要額外蛋白且不需要濃縮體積產品的患者。

額外的纖維素源:如果糞便管理需要額外的纖維,使用可溶性品種(例如,營養源纖維或等效物)。

額外的蛋白質源:當腸內配方已經滿足熱卡的需求時,如果需要則添加額外的蛋白質(如:Beneprotein,ProMod,ProStat)。蛋白質的含量取決於所用的蛋白質來源。

腸內營養的啟動與增加

基於容量和自上而下的餵養方案

在輸送「目標」劑量的腸內熱卡的諸多挑戰中,各種手術、患者「不耐受」、營養管滑脫、腹瀉、轉運、影像檢查或其他常見的ICU事件時,停止給患者經營養管餵養。通過使用旨在最小化中斷和授權床邊護理人員(ICU護士)進行調整以確保熱卡目標得到滿足的方案化方法,改良的總熱卡目標輸送即可做到。「基於容量」方案是以每日而非每小時餵養量為目標,並且允許調整輸註速率或附加劑量來補充餵養被暫停或中斷時所損失的量。

當啟動和增加EN時,推薦如下做法:

1.以20mL/h的速率開始全強度配方腸內營養。

2.如果不耐受的風險較低,每6~8小時增加20 mL/h的目標率。

3.如果存在腸內餵養不耐受、腹部開放或已知嚴重腸梗阻的高風險,則維持營養速率(20-30mL/h)24小時,耐受良好,再升級。

4.對於沒有腹部創傷或其他禁忌症的燒傷和頭部損傷患者,每4小時增加20ml/小時,以達標。

注意:當患者以快速方式從一個醫療機構轉運到上一級別機構(例如,前方操作基地(FOB)到3級到4級(例如,Landstuhl區域醫療中心))時,AE或重症監護空運小組(CCATT)在撤離期間很難監測餵養耐受性。最好是暫停啟動餵養,直到患者在一個區域滯留至少24小時。由於清醒患者誤吸或插管患者不耐受的風險真實存在,在任何飛行之前,必須進行適當的重復檢查,直到確定其餵養耐受性。

谷氨酰胺

一般來說,谷氨酰胺的補充不應該用於危重患者,包括戰傷危重患者。這代表了先前CPG的一個重大變化。讚成補充谷氨酰胺的理由包括危重患者在入住ICU時常常谷氨酰胺水平降低,低血漿谷氨酰胺水平與病死率增加相關,且有數據表明,補充谷氨酰胺可以減少感染的並發症。然而,最近的證據表明,補充谷氨酰胺可顯著增加危重患者的病死率,尤其是那些有明顯器官功能障礙綜合征的患者。關於創傷患者補充谷氨酰胺的益處的現有證據是矛盾的,最近關於創傷患者腸內補充谷氨酰胺的薈萃分析發現並無病死率方面的益處,但有感染髮病率降低的趨勢。我們建議在危重創傷患者中反對進行腸內或腸外補充谷氨酰胺。補充谷氨酰胺的唯一適用人群應是單純燒傷患者,且無膿毒症或多器官功能障礙的證據。一項大型多中心隨機試驗(Re-Energ.)的結果尚未確定,一旦可用,將進一步指導在燒傷人群中使用谷氨酰胺補充劑。

飲食耐受者的腸內營養補充

許多外傷患者可以耐受規律的飲食。然而,由於種種原因,患者可能經常會因手術、術後恢復期、藥物引起食欲下降等而暫停口服攝入。當患者進食時,功能飲料可以幫助彌補熱卡不足並提供營養治療的獲益,從而彌補限制時期的攝入不足。

  • 推薦的高蛋白飲料(例如,Ensure Plus,Boost Plus, Impact Advanced Recovery或等效)可以每日在餐後服用0.5-1.0L(2-4杯)。

  • 對於間歇性短暫(<48小時)NPO狀態的營養低危患者,沒有證據表明常規腸內補充有益。

  • 對於中度和高營養風險患者或先前存在營養不良,應最大限度地增加NPO期間的補充口服營養攝入量,如果有口服攝入量不足或營養指標惡化的證據(體重減輕、前白蛋白減少、肌肉萎縮)應考慮TPN。

一般考慮(經胃營養)

  • 早期腸內營養可能需要胃飼,但在快速運輸到美國過程中強烈反對戰創傷患者進行胃飼。

  • 如果臨床情況需要考慮胃飼,則必須與創傷外科主治醫生討論及得到整個多學科小組的協作。

  • 在停止腸內營養之前,應嘗試使用促動藥使患者最大限度地耐受腸內營養。

  • 胃殘餘量(GRVs)可被利用,但GRV小於500 cc的進食不應被停止。

一般考慮(經空腸營養)

  • 如果脊柱的情況不清楚,則保持床頭>抬高30度或頭高腳低體位。

  • 在任何AE或轉運前的12小時內獲取便攜式腹部X光片,以確認營養管位置在空腸內。

  • 在進入手術室、診斷實驗、CCATT/AE轉運、平躺體位等待手術等之前,不必停止空腸內輸註EN(通過Treitz韌帶)。

  • 將OG管保持在間歇低位吸引的同時,通過NJFT啟動和增加管飼。

NJFT的維護

  • 鑒於NJFTS的尺寸大小(8~12 F),需要精心的護理以防止導管堵塞。通過給藥之前和之後每2小時沖管來進行管理。

  • 堵塞是由於管飼增加NJFT內壁的積聚或給予不適當的藥物引起的。

  • 導管的容積如此之小,以至於任何量的胰酶、碳酸氫鹽、可樂等均不能更有效地維持通暢延長使用時間。防止積聚對於確保導管功能至關重要。

  • 建議每2小時用20ml水沖洗一次營養管(也可使用預充NS注射器)。在給予所有藥物之前和之後額外沖洗20ml。如果患者的病情和液體需求量有需要,可以增加沖洗容量。

  • 對於可能需要長期腸內餵養(>4周)或無法耐受或維持鼻腸管的患者,如果沒有絕對禁忌症,強烈鼓勵放置外科營養管。對於需要長期腸內營養的患者,為了便於管理、常規護理和轉換為簡化的bolus餵養方案,胃造口管優於空腸造口管。

一般考慮(腸外營養)

  • TPN通常在戰區不可用。

  • 只有當EN不可能或不足以滿足最小可能熱量需求時才使用TPN。

  • 一般初始TPN:20 – 25Kcal/kg。初始葡萄糖:糖尿病150g,非糖尿病200g。如果血糖控制良好,可增加50g/d。葡萄糖初始輸註速率為2~3mg/kg/min。靜脈內脂類不大於1 g/kg/d。如果總膽紅素>4mg/dL,則只能提供1~2x/WK的微量元素。

  • 確保患者有清潔、專用的中心導管或經外周置入的中心導管(PICC)用於TPN的輸註。

  • 非含脂TPN使用0.2μm的過濾器,任何含脂TPN使用1.2μm過濾器。

用藥考慮

  • 正性肌力藥(例如多巴酚丁胺,米力農):不建議改變餵養計劃。每個營養方案正常增加。

  • 肌松劑、血管活性藥物(如血管加壓素>0.04U/min)、多巴胺>1μg/kg/min、去甲腎上腺素>5cmg/min、去氧腎上腺素>50mcg/min、任何劑量腎上腺素)。

  • 要素配方20ml/h-不增加。

  • 受傷後第7天,如果腸內營養不耐受或不耐受目標量,考慮開始TPN。

  • 考慮在高營養風險評分或先前存在的營養不良患者中早期啟動TPN。

  • 如果血管升壓藥的劑量增加,或持續MAP<60mmHg,則暫停進行腸內營養。

實驗室評價

  • ICU停留時間超過7天的患者每星期一獲得前白蛋白水平。

  • 獲取肝功能檢查和脂質組檢查基線值,-在TPN的基礎上每星期一再測量。

腸內營養不耐受的管理

嘔吐

  • 如果OG/NG管不在位,重新放置一個並啟動低吸力。

  • 檢查現有的OG/NG管路功能和放置位置。

  • 如果OG/NG管在適當的位置和功能,降低餵養速率50%,並通知醫生進一步評估和處理。

  • 確保病人有正常的排便功能。

  • 如果病人接受胃腸道餵養,考慮放置幽門後的營養管。

腹脹

輕度至中度

1.進行病史和體格檢查。

2.保持當前的營養管餵養速率,不要增速。

3.獲得便攜式腹部X線片以評估小腸梗阻或腸梗阻。

4.確保患者在避免便秘的腸道方案中。

5.如果腹脹持續24小時以上,繼續管飼無禁忌時切換到要素配方。

6.如果在使用低劑量血管加壓藥物時餵養,腹脹加重都應暫停管飼並考慮腸缺血。

重度

進行病史和體格檢查。

1.停止管飼輸註。

2.監控液體狀態。

3.考慮治療-CBC,乳酸,ABG,CYM7,腹部X光,腹部CT掃描。

4.檢查膀胱內壓

腹瀉

如果患者出現中度(3-4次/24h或400-600mL/24h)至重度腹瀉(>4次/24h或>600mL/24h),考慮以下情況:

1.檢查藥物因素導致 新髮腹瀉的用藥記錄。

2.獲取腹部X線片,評估營養管位置。

3.考慮對艱難梭菌感染患者進行治療。如果有艱難梭菌感染的證據,口服甲硝唑或萬古黴素(取決於嚴重程度)。艱難梭菌患者應慎用止瀉藥物,應僅在艱難梭菌感染控制或改善的患者中考慮使用。

4.監測液體和電解質狀況。

5.考慮開始可溶性纖維素補充劑(例如,瓜爾豆膠,提供1pkgBID,如果大便性狀在2-3天內沒有得到改善,則增加到1pkgQID)。

6.如果治療後48小時腹瀉仍持續,強烈推薦考慮更換一個基本的非纖維配方。

7.如果沒有艱難梭菌感染的證據,考慮每次大便後給予2mg洛哌丁胺。另一種方法是可待因15mg。

高OG/NG管輸出

(>1200 ml/24 h)用OG/NG管經NJFT連續吸引和餵養。

1.停止管飼。

2.獲取腹部X線片以確定OG/NG管和NJFT的位置。

  • 檢查OG/NG管是否在胃內。如果胃管通過幽門,將其拉至胃內,並按之前速度恢復管飼。

  • 檢查NJFT是否處於正確位置。如果NJFT在胃部,採取適當的措施將導管移到合適的位置。如果NJFT處於正確位置,則減少管飼量50%,並評估患者的總體情況。

3.檢查NG/OG管,進行實驗室檢測抽吸液葡萄糖。

  • –如果葡萄糖>110,暫停管飼12小時並重新評估。

  • 如果葡萄糖陰性,按原速率的50%恢復管飼。

胃或幽門後餵養的GRVS增加

1.如果通過OG/NG管,或額外位置的OG/NG管(NJFT或幽門後營養管)進行餵養,每4-8小時檢查一次胃殘留。

2.確認沒有新的腸梗阻的證據(即缺乏腸道方案、電解質異常、最近腹部手術、腹腔間隔綜合征、C.diff感染等)或確定沒有腸梗阻。

3.再輸註全部抽液量或給予1/2相當量的NS。

4.如果連續兩次檢查GRV>300ml,請通知醫生。

5.開始予以紅黴素250mg靜註,或每6小時口服,或每6小時甲氧氯普胺10mg靜註,並繼續每4小時監測胃殘。

6.只有在醫生囑咐下才可以暫停腸內餵養。

腸道方案

急性便秘高危患者應開始腸道方案。如果患者接受管飼,並且兩天大便總次數少於一次,則應開始腸道治療方案,該方案也可以對有已知便秘風險的患者,通過EN的啟動而經驗性開始。

納入

急性便秘高危患者的納入標準:

  • 阿片類藥物

  • 制動

  • 飲食和液體攝入的改變

  • 應激

  • 便秘史

相對禁忌症:

  • 直腸手術

  • 腹痛

  • 腸道方案藥物過敏

  • 嗜中性粒白細胞減少症(ANC<1000/mm3)

  • 血小板減少症(血小板<30000)

絕對禁忌症:疑似或證實的腸梗阻

註:如果患者每2天就有一次排便,則僅處於第一階段或觀察階段。

第1階段(如果48小時無排便)

病人評估和直腸檢查:

1.受影響:去除影響,每日肥皂水灌腸一次,或比沙可定栓劑10mg每日一次。

2.無影響:每日口服或每8小時經NJFT攝入多庫酯 100mg,每日口服番瀉葉1片或上午經NJFT攝入5ml。

3.如果第1階段開始後的24小時內仍沒有排便或量非常少,則進入階段2。

第2階段

1.增加比沙可定10mg塞肛每日一次,如果有排便,回到第1階段。

2.如果在24小時內沒有排便或量非常少,則進入第3階段。

3.如果患者出現稀便或腹瀉,回到第1階段。

第3階段

1.每6小時口服30ml氧化鎂乳劑,或每日兩次米拉拉克斯17g口服或NJFT,直到出現排便後停止(如果存在腎功能不全,避免氧化鎂乳劑),回到第2階段。

2.如果在24小時內沒有排便或量非常小,進行到階段4。

3.如果病人出現稀便或腹瀉,回到第1階段。

第4階段

呼叫並通知多學科團隊,行腹部X光並告知腸道護理的持續治療。

糞便管理系統

對於需要使用糞便管理系統進行傷口護理和/或糞便管理的患者,請參閱製造商的使用說明。糞便管理系統只應用於患者的主治醫師的批准。

結論

建議盡早對嚴重創傷患者實施腸內餵養,理想的是在入院後48小時內。在資源有限的環境中,以及當需要通過繁瑣的環節撤離患者時,提供足夠的腸內營養可能具有挑戰性。

來源:MILITARY MEDICINE 2018