一文整理心衰 6 大合併症處理

近 3/4 的心衰患者伴有至少一種合併症,且每位心衰患者平均伴有 5 種以上合併症。心衰與合併症之間相互影響,形成惡性循環。

高血壓

降壓目標

2017 年 ACC/AHA 心衰指南作出更新:將 SBP ≤ 130 mmHg 作為作高血壓的心衰患者的降壓目標。

2018 中國心力衰竭診斷和治療指南推薦:高血壓合併 HFrEF 建議將血壓降到<130/80 mmHg。

治療藥物

  • 降壓藥物優選 ACEI/ARB 和 β 受體阻滯劑,血壓仍不達標可聯合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑 (I,C);

  • 若血壓還不達標,可聯合使 用 氨 氯 地 平 (I ,A)或 非 洛 地 平 (IIa,B);

  • 禁 用 α 受體阻滯劑 (III,A)、莫SONY定 (III,B)、地爾硫 䓬和維拉帕米(III,C);

  • 存在容量負荷過重的患者首選利尿劑;

  • 除外傳統治療物,2017 年 ACC/AHA 心衰指南更新:ARNI 可作為伴高血壓的心衰患者優選治療。

指南推薦主要基於的研究:

SPRINT 研究結果:強化降壓可顯著降低 38% 的心衰;

PARAMETER 研究:與 ARB 相比,ARNI 更顯著降低老年高血壓患者血壓;

PARADIGN-HF 研究:與 ACEI 相比,ARNI 更顯著改善慢性心衰患者的預後。

慢性腎病

近年來,心腎聯合損害—心腎綜合征越來越受到臨床關注。

心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害,這種臨床綜合征即為心腎綜合征(CRS),共分為 5 型。

可能機制

血液動力學機制

  • 體液負荷過重及鈉水瀦留

  • 腎和心臟充血(腎靜脈高壓)

  • 器官灌註不足(前向性心衰)

  • 終末器官血管收縮

心血管疾病相關機制

  • 慢性炎症和細胞免疫激活

  • 營養不良、惡病質和消耗性疾病

  • 骨礦物質代謝異常

  • 酸鹼代謝紊亂

  • 貧血和心腎相關貧血

(神經)激素機制

  • RAAS 激活

  • 交感神經系統激活

藥物治療

1. 心衰患者在啟動 ACEI/ARB/ARNI 或增加劑量時,出現肌酐升高的,如果肌酐升高> 30%,應減量;若升高>50%,應停用。 並需要對患者進行評估,包括潛在的腎動脈狹窄、 血容量過高或過低、伴隨藥物等因素;

2. 腎臟排泄的藥物 (地高辛、胰島素和低分子量肝素等) 在腎功能惡化時需要調整劑量;

3. 近來一篇發表在《JACC Heart Failure》上的文章證實了:ARNI 或可作為伴 CKD 的心衰患者的更優選擇。

肺部疾病

GOLD 指南(慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2018 年)認為:對於伴 COPD 的心衰患者,建議採取常規治療;

2012ESC《急慢性心衰管理指南》、2018 中國心力衰竭診斷和治療指南對此推薦:

1. 心衰合併 COPD 的患者或懷疑有氣道高反應的患者,建議使用心臟選擇性 β1 受體阻滯劑,如比索洛爾、美托洛爾;

2. 對哮喘穩定期的 HFrEF 患者,可考慮在專科醫生的密切監護下,從小劑量開始應用,同時密切觀察氣道阻塞症狀;

3. 口服糖皮質激素會導致水鈉儲留,易引起心衰加重,但吸入性糖皮質激素並不導致上述問題的發生。

糖尿病

伴有糖尿病顯著增加心衰患者全因死亡或住院風險。

加重心衰的糖尿病藥物

1. 增加心衰住院風險的藥物包括噻唑烷二酮(TZD,羅格列酮和吡格列酮)和 DPP-4(二肽基肽酶 4)抑制劑沙格列汀;

2. GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)受體激動劑類藥物是對心衰住院無影響的;

3. SGLT-2 抑制劑(鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑)能夠顯著減少心衰住院。

控制目標

心衰合併糖尿病患者血糖控制的目標應個體化,一般糖化血紅蛋白小於 7~8%;

伴有糖尿病的心衰患者降糖藥物選擇

  • 在心衰合併糖尿病的患者中,推薦二甲雙胍作為控制血糖的一線治療方案。除非存在禁忌證;

  • 噻唑烷二酮(格列酮類)降糖藥不推薦用於心衰患者,因為其有增加心衰惡化和心衰住院的風險;

  • 不同 β 受體阻滯劑對血糖可能產生不同的影響;

    一項隨機、雙盲、對照研究顯示,美托洛爾治療患者平均 HbA1c 增加 0.15%,而卡地地洛組未見明顯增加,僅為 0.02%。

  • PARADIGM-HF 研究分析:在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 較 ACEI 更顯著改善血糖控制。

貧血

心患者發生貧血的可能機制

心力衰竭患者發生貧血的原因尚不清楚,有重要證據證明:腎功能不全,以及心力衰竭中的神經激素和促鹽細胞因子激活,鐵利用缺陷,促紅細胞生成素產生不適當以及骨髓造血功能受損共同作用,促進了慢性貧血的發生。

長期嚴重貧血與心衰惡化形成惡性循環,導致不良預後。

治療推薦

  • NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅲ 級心衰合併鐵缺乏(鐵蛋白<100ng/mL 或鐵蛋白 100~300ng/mL 但轉鐵蛋白飽和度<20%)的患者可靜脈補鐵,以改患者功能狀態和生活質量(Ⅱb,B);

  • 對於心衰合併貧血患者,不推薦用促紅細胞生成素類似物。

心臟瓣膜病

2016 年 ESC 急慢性心衰指南新增了合併瓣膜病的心衰患者處理

  • 對於伴「低血流,低壓力梯度」的主動脈狹窄(瓣膜面積<1 cm2、LVEF<40%)

  • 平均壓力梯度<40 mmHg 的有症狀的 HFrEF 患者,應考慮行小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心電圖檢查,以識別適合置換的重度主動脈狹窄患者。

  • 對於重度主動脈狹窄,經「心臟團隊」評估以為不適合手術且預期 TAVⅠ 後生存>1 年的患音,推薦 TAVⅠ。

  • 對於重度主動脈狹窄高危患者,經「心臟團隊」基於個體化風險和解剖學上評估認為可能適合手術,但 TAVⅠ 更適合的,應當考慮 TAVⅠ。

  • 對於重度主動脈瓣膜反流,對所有有症狀的患者和靜息(LVEF ≤ 50%)的無症狀患者,其他方面適合手術,推薦主動脈瓣修復手術或換瓣。

  • 對於 HFrEF 患者。推薦基於循證依據的藥物治療,以減輕功能性二尖瓣反流。

  • 對於有症狀的左室收縮功能不全(LVEF<30%)、因藥物難治性心絞痛需要冠脈血運重建的患者,應當考慮繼發性二尖瓣反流和冠狀動脈旁路移植聯合手術。

  • 對於選定的、重度功能性二尖瓣反流伴重度左室收縮功能不全(LVEF<30%)的患者,可以考慮非缺血性反流二尖瓣單純手術,以延緩或避免心臟移植。

本文根據西安交通大學一附院心內科白玲教授在第二十九屆長城國際心臟病學會議(GW-ICC2018)上分享及2018 中國心力衰竭診斷和治療指南等內容進行整理。

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編輯:建波 楊源