微創雙鏡聯合手術 複雜大結石的新剋星

健保資料庫統計,國內泌尿道結石在20歲以上之成年人的盛行率約佔7-10%(推估有超過百萬人),衛福部臺南醫院泌尿科沈志宇醫師表示,只有約五分之一的患者會出現臨床症狀,相當大比例的病患都是經由健康檢查或其他部位的檢查才意外發現,稱為「無症狀」的結石患者。

沈志宇醫師說明,比較嚴重的鹿角形腎結石大概佔了10 -15%,鹿角形腎結石相較於一般的腎結石更為複雜,石如其名,鹿角形腎結石就像一頭鹿的角塞滿腎臟的集尿空間,要一次手術處理乾淨相當困難。

這類結石在大部分情形下並不會造成輸尿管阻塞,因此等到發現的時候往往都相當堅硬或病患常伴隨其他共病,如病患常常因為泌尿道感染、無痛性血尿、腎功能不良而意外發現﹔若放任結石長期阻塞沒有治療,時間一久腎臟就會逐漸失去功能,更嚴重的狀況還可能造成敗血症、腎衰竭、癌症、甚至死亡的可能性。

沈志宇指出,臨床醫師在治療結石的時候除了考慮讓病患症狀緩解之外,保護腎臟功能使病患延緩接受透析治療的時機也是相當重要。目前在國內針對此類結石的治療方法,大致可區分為較侵入性的經皮穿腎造廔取石、以內視鏡為主的逆行性腎臟內手術、門診治療的體外震波碎石及更為保守性的藥物排除治療。臨床上對於複雜的鹿角型結石,泌尿科醫師能夠選擇的治療方式會更為受限。

往年使用的硬式輸尿管鏡有彎曲角度及管徑大小的限制,對於太高位的輸尿管及腎臟結石難以觸及,因此若是腎臟內的結石,往往會需要較為侵入性的治療,甚至需反覆接受不同模式的碎石方法。近年來內視鏡技術的發展與進步,其管徑越來越細,角度變化越來越大,軟式輸尿管鏡是近來越來越盛行的一種治療方式,但是針對複雜性的大結石卻往往需要反覆接受軟式輸尿管鏡治療,其高昂的手術費用與反覆進出手術室對於病患及醫師來說都是不小的壓力。

近年來出現一種同時結合經皮腎造廔取石手術與軟式輸尿管鏡碎石手術,稱為雙鏡聯合手術,以較小之傷口處理較大或複雜性之腎結石。相較於傳統經皮腎造廔取石、體外震波碎石或軟式輸尿管鏡手術,能大幅提高結石清除率,並降低疼痛、出血等風險。

沈醫師解釋,雙鏡聯合手術係結合經皮腎造廔取石手術與軟式輸尿管鏡碎石手術,需要兩位受過精密訓練的泌尿科醫師執行,於患者的背部做一個約1-2公分的切口,放置腎臟鞘後以內視鏡進行經皮碎石手術。這類手術特別適合處理2.5公分以上的大型結石,原因在於它同時利用兩種內視鏡(腎臟鏡加上軟式輸尿管鏡)同時執行兩種腎臟內結石手術:經皮造廔腎臟碎石(PCNL)加上軟式輸尿管鏡碎石(RIRS),因為雙鏡同時碎石,能夠縮短手術時間與麻醉風險。由於打擊範圍較軟式輸尿管鏡手術廣泛,降低結石殘存的機會,是一種用來對付頑固鹿角石的最新手術方式。這類術式特別適合複雜性結石,如腎臟結構異常、腎結石較硬、或是先前接受過其他腎臟手術的病患。

雙鏡聯合手術所使用的軟式輸尿管鏡是利用可彎曲的軟式內視鏡,經尿道自然孔進入,再搭配高功率雷射,將腎臟內部石頭擊碎的手術方式。以解剖位置來分,腎臟結石可再細分為上、中、下腎盞結石,軟式輸尿管鏡的好處之一在於它最多可彎折至270度,再搭配上腎臟鏡的使用,幾乎可以找到所有在腎臟內的結石,甚至連體外震波不容易定位的結石也能擊碎。

碎石過程中由於內視鏡會深入腎臟內的各個腎盂角落,因此即使有導管鞘的保護,過程中製造的靜水壓力無法完全避免將細菌打進血液的情況,若是有泌尿道感染或感染性結石的病人,可能會加重敗血症或死亡的風險﹔但雙鏡聯合的另一項特性是放置雙鞘後水分引流更為順暢,能夠降低術後敗血症的機會。由於需使用導管鞘,若是有輸尿管狹窄問題的病人,也不適合這類手術﹔以麻醉方式而言,無法接受全身麻醉、或心肺功能不佳的也不建議接受這類手術。

沈志宇醫師強調,微創雙鏡聯合手術作為碎石多種選項的其中一種治療方式,與其他碎石手術的差異點在於其高效率、恢復快的各種優點。但手術團隊需要同時有兩組有經驗的醫師執行,加上軟式輸尿管鏡器械精密,因此手術費用及相關耗材動輒十萬以上,可觀的耗材成本也是選擇此術式前需要先告知的項目之一。除此之外還有感染、所需技術水準較高等缺點,目前也無法完全取代任何一種碎石方式,卻能提供另一種治療上的選擇,造福更多的病人。

新聞來源:台灣好新聞

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