駱抗先 | 肝硬化患者的治療:抗病毒還是抗纖維化?

作者:駱抗先 南方醫科大學南方醫院

導讀

極大多數人發生肝硬化都是被耽誤的。許多醫生和患者對肝硬化診斷不敏銳、治療方向不正確,繼續耽誤,使病情加重。肝硬化患者抗病毒治療,是否與一般慢性乙型肝炎採取相同標準?主要抗病毒治療,還是主要抗纖維化治療?

哪一種肝硬化需要抗乙肝病毒治療?

肝硬化的病因不同,最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和長期酗酒引起,都可分輕、中度(代償性)和重度(失代償性)。由肝炎進展的肝硬化,可分為活動性肝硬化和肝炎後肝硬化。前者病毒陽性、轉氨酶增高的較多;後者多次檢查病毒陰性、長期轉氨酶穩定正常。當然只有活動性肝硬化才需要、而且必須要抗病毒治療。

活動性肝硬化有什麼特點?

因為還存在乙肝病毒,肝細胞還有輕重不等的炎症破壞,肝硬化的病情還在進展。如果不抗病毒治療,可以由血細胞數正常和胃食管靜脈沒有曲張的輕度代償性肝硬化,炎症破壞繼續發展,肝纖維化程度會繼續加重,門靜脈壓力增高,就會發生脾功能亢進和胃食管靜脈曲張,一旦曲張靜脈破裂,就會發生大出血,病情惡化而肝功能失代償,出現腹水、甚至肝昏迷。

慢性乙肝病毒感染絕大多數開始於小兒時,當時處於免疫耐受期,不發病只是慢性攜帶;到青年期有25%的攜帶者發生肝炎;40%的肝炎患者人到中年才進展為肝硬化。

經過幾十年感染與免疫之間的抗爭,肝硬化時病毒水平大都較低、大都已進入「小三陽」期,肝細胞的炎症破壞也逐漸消減,病情趨向隱匿。但是幾十年的肝纖維化逐漸積累,可能不知不覺已經有了肝硬化。

少數較年輕的活動性肝硬化患者,還處於「大三陽」期,病毒水平較高,炎症病變活躍,病情進展較快。但許多中老年患者,卻因為病情隱蔽而不自覺,常常漏診不治。

對活動性肝硬化怎樣抗病毒治療?

許多慢性肝病患者病情的進展,常是發展緩慢的歲數較大的患者。輕微的炎症破壞、輕微的肝纖維化形成,長期逐漸積累而成為肝硬化。一般表現為:病毒中下水平,轉氨酶小幅度升高,纖維化較重而症狀較輕。少數患者病毒時隱時現,轉氨酶偏高或正常,症狀若有若無,可不自覺,不很顯著的檢查結果也可被醫生忽視。

既然病情長期隱匿是許多肝硬化患者的特點,就不能用治療肝炎的標準來對待肝硬化,當前對已經確診的患者,國際醫學界的主流觀點是:

➤對一般肝硬化患者,不論轉氨酶升高或正常,只要病毒持續陽性,就應該抗病毒治療。

➤對青中年「大三陽」的輕度代償性肝硬化患者,近親有惡性腫瘤的患者,干擾素比核苷類藥治療更合適。

➤尤其是對失代償性肝硬化患者,因肝細胞病變破壞嚴重,血清病毒水平可以非常低下,但只要有微量病毒,就可使病變活動。所以對此類患者,不論病毒是否檢出,只要病毒抗原陽性,也應該抗病毒治療。

對肝硬化必須抗纖維化治療嗎?

當前有一些中成藥在國內廣泛應用,效果是否與藥名「名實相符」,其實臨床試驗並不充分。國外和境外都不用抗纖維化藥物。

除去病因是防止肝纖維化最有效的措施。病情持續、反復活動的慢性乙型肝炎,根本的治療是應用抗病毒藥物。正像酗酒的患者必須禁酒,合併酒精性肝損害者繼續酗酒,許多進展為肝硬化。

干擾素治療有效的患者,在療程結束後肝內炎症壞死和纖維化程度均有減輕,用定量組織化學的方法表明肝纖維化肯定的好轉。

核苷類藥控制炎症迅速,抗肝纖維化效果更顯著。一些核苷類藥物有治療前和治療後的肝穿刺檢查對比數據,部分患者肝硬化有程度不同的減輕甚至逆轉。

來源:南方醫院駱抗先工作室